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appropriatezza delle strutture cardiologiche

ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI

PROPOSTA DEI CRITERI DI APPROPRIATEZZA TECNOLOGICA, STRUTTURALE ED ORGANIZZATIVA PER LE CARDIOLOGIE PUBBLICHE E PRIVATE

Uno strumento per il miglioramento della qualità

Parte I: criteri di appropriatezza tecnologica e strutturale

Versione febbraio 2000

ANMCO – Area Management & Qualità

Comitato di Coordinamento:

M. Scherillo - C. Schweiger - C. Bellett - U. Guiducci - D. Miceli - P.A. Ravazzi

A cura di Umberto Guiducci

INDICE

1. Terapia intensiva
2. Reparto clinico di degenza
3. Riabilitazione cardiologia
4. Cardiologia pediatrica
5. Day Hospital
6. Emodinamica
7. Elettrostimolazione
8. Ecocardiografia
9. Ergometria
10. Elettrocardiografia dinamica
11. Ambulatori
12. Approvvigionamento

    ---

    Questo documento, promosso dall'Area Management & Qualità dell'ANMCO, nasce in ideale prosecuzione dell'iniziativa congiunta ANMCO-SIC del 1996 "Struttura e organizzazione funzionale della Cardiologia", e da una rielaborazione di quest'ultimo sulla scorta di analogo documento dell'Agenzia per i Servizi Sanitari dell'Emilia-Romagna in collaborazione con l'ANMCO regionale.

    Il Comitato di Coordinamento dell'Area M&Q dell'ANMCO, alla luce dei più recenti provvedimenti normativi nazionali in tema di accreditamento delle strutture cardiologiche, particolarmente presenti nel corpo del D.L. 229/99, ha ritenuto opportuno preparare un documento completo che possa fare il punto su una materia così delicata e costituire, allo stesso tempo, un utile riferimento per tutte le strutture che intendano percorrere, attraverso la scelta di criteri di appropriatezza di tipo tecnologico, strutturale ed organizzativo, una strada per il miglioramento della qualità.

    Il lavoro si compone di due parti: la prima, relativa ai requisiti strutturali e tecnologici, è stata suddivisa per i singoli laboratori di diagnostica e terapia invasiva, anche con riferimento alla composizione del personale medico e infermieristico; la seconda parte si occupa prevalentemente della "clinical competence" e degli indicatori di qualità, argomenti estremamente attuali anche in relazione alle recenti normative sulla formazione continua e l'accreditamento.

    L'obiettivo è fornire un substrato per pervenire, attraverso l'implementazione di criteri di appropriatezza , ad un miglioramento della qualità delle cure.

    Il documento non può avere la pretesa di essere totalmente esaustivo, per cui: attendiamo commenti, osservazioni e critiche che preghiamo di inviare all'Area Management & Qualità presso la Segreteria Nazionale ANMCO.

     

    Premessa

    Il documento che riporta i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi definiti a fini di accreditamento per le cardiologie dotate di posti letto e gli ambulatori di cardiologia, è stato elaborato con l'intento di riferirlo alle unità operative di cardiologia identificate istituzionalmente come tali.

    Le cardiologie con posti letto

    Si definiscono in quanto appartenenti a tre diversi livelli di complessità organizzativa e tecnico professionale. La aritmologia non condiziona la definizione dei livelli: le procedure connesse possono infatti essere svolte nelle strutture di qualsivoglia livello, fatto salvo che la struttura stessa possieda le caratteristiche logistiche, tecnologiche, di personale e professionalità specificatamente previste dalla complessità dell'intervento (vedi nella sezione dedicata del presente documento).

    Primo livello (struttura cardiologica di base)

    a) Caratterizza il primo livello il servizio o la divisione dotata di Unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC) e di posti letto.

1. Le funzioni esercitate comprendono l'emergenza-urgenza cardiologica, assistenza in degenza, diagnostica cardiologica ambulatoriale e per degenti (strumentale non invasiva), eventuali attività svolte in regime di Day Hospital, gestione a lungo termine del cardiopatico ad alto rischio (prevenzione secondaria, valutazione clinico-strumentale periodica, definizione di percorsi preferenziali per pazienti a rischio particolare), gestione della ospedalizzazione a domicilio (home care).

   Si conviene che un letto di terapia intensiva corrisponda almeno a tre letti di degenza.

   Le dimensioni della terapia intensiva partono da un minimo di 4 posti letto. In linea di massima si valuta, per il buon funzionamento della unità di terapia intensiva, che non sia opportuno superare il limite di 8 posti letto.

   Secondo livello (struttura cardiologica con emodinamica)

   In aggiunta a quanto previsto per il primo livello

   a) caratterizza il secondo livello la presenza del Laboratorio di Emodinamica

   In questo caso un letto di terapia intensiva corrisponde al minimo a quattro letti di degenza.

   Il rapporto fra i letti di T.I. e di degenza è di 1 a 3-4;

   b) oltre alle funzioni esercitate dal primo livello si aggiungono: trattamento dei cardiopatici con impegno diagnostico/assistenziale particolare, diagnostica incruenta di alto contenuto tecnologico e/o di alta specializzazione (cardiologia nucleare, competenze di cardiologia pediatrica, ecc.) accertamenti emodinamici e contrastografici (cateterismo cardiaco, coronarografia), elettrofisiologia invasiva e ablazione. Eventuale impianto di AICD.

   Terzo livello (struttura cardiologica con Cardiologia Interventistica)

   In aggiunta a quanto definisce il secondo livello

   a) caratterizza il terzo livello la Cardiologia Interventistica.

   Il rapporto fra i letti di terapia intensiva e di degenza è di almeno 1 a 4-5;

   b) oltre a svolgere le funzioni previste dai livelli precedenti le strutture debbono essere in grado di far fronte a tutte le esigenze diagnostico terapeutiche non soddisfatte dagli altri livelli: cardiologia interventistica (angioplastica coronarica, valvuloplastica, ecc.), aritmologia interventistica con impianto di AICD (pace-maker defibrillatore).

   * Il terzo livello collegato a cardiochirurgie autorizzate al trapianto di cuore ai sensi del D.M. 9/11/94 n° 297, Serie Generale 21/12/94, oltre alle funzioni sopra elencate deve prevedere le funzioni cardiologiche attinenti alla attività di trapianto.

   Terapia intensiva

   A) Requisiti strutturali

   Ubicazione

   In prossimità del pronto soccorso, prevedendo collegamenti preferenziali

   Dotazione minima di ambienti o spazi

• zona strettamente assistenziale

  	note
  ambienti di degenza a 1 -2 letti	1 ambiente di degenza deve essere idoneo a pazienti infetti e dotato di filtro
  spazio controllo infermieri + consolle monitor

• zona dei servizi di supporto

  ambienti o spazi	note
  deposito attrezzature (ambiente/spazio)
  deposito pulito (ambiente/spazio)
  deposito sporco (ambiente/spazio)
  deposito padelle con vuotatoio (ambiente)
  area tecnica di lavoro con strumentazioni e attrezzature (ambiente/spazio)
  area tecnica per procedure (ambiente)	quando non siano realizzabili al letto del paziente
  spogliatoio (ambiente) o zona filtro personale
  w.c. personale (ambiente)
  cucinetta (ambiente)	anche in comune con la degenza
  caposala (ambiente /spazio)
  postazione infermieri /guardiola (ambiente/spazio)
  postazione per medico (ambiente/spazio)
  stanza del medico di guardia (ambiente)	anche in comune con la degenza
  filtro visitatori (ambiente/spazio)
  attesa famigliari (ambiente)
  locale per colloqui con i famigliari (ambiente)	anche in comune con la degenza
  deposito salma (ambiente)	anche in comune con la degenza

  Richieste prestazionali per specifici ambienti

• dimensioni delle camere tali da permettere di operare a 360° intorno al letto, accesso barella e movimentazione apparecchiature
• zoccolo lavabile di altezza = 2 metri e pavimenti lavabili e disinfettabili
• colore chiaro con indici di riflessione dell'80 % - 90 % per il soffitto, 50% per le pareti, 15% -30% per i pavimenti

  Dotazione attrezzature

  	note
  trave testaletto	almeno 1 presa per ossigeno, vuoto, aria compressa almeno 4 prese di corrente 220 V 1 presa interbloccata per apparecchi RX portatili (anche a parete) prese di terra equipotenziali barra portastrumenti con lampada a braccio
  monitoraggio	100% dei posti letto. il 25% dei p. l. deve essere attrezzato anche con canale di monitoraggio emodinamico; il 25% di p.l. deve essere attrezzato anche con monitoraggio a 2 vie di pressione invasiva, portata, ossimetria.
  pompe a infusione	2 pompe per p.l. 1 di riserva ogni 2 p.l.
  elettrocardiografo	1 a tre-sei canali 1 di riserva (anche condiviso con il reparto di degenza)
  defibrillatore più carrello di emergenza	almeno 2 (1 con pacing)
  pace-maker temporaneo completo di accessori	1 ogni 3 p.l. o frazioni minimo 2
  materassi antidecubito	1 ogni 4 p.l.
  apparecchio di emogasanalisi	da considerare in rapporto alla ubicazione e disponibilità del laboratorio centrale
  ACT, aPTT	1 nella terapia intensiva
  Ecocardiografo Doppler	1 nella terapia intensiva
  respiratore	1 nella terapia intensiva (auspicabile 1° e 2° livello, obbligatorio nel 3° livello)
  aspiratori per broncoaspirazione
  letto tecnico
  Diafanoscopio Apparecchio per terapia ventilatoria a pressione positiva in respiro spontaneo Saturnimetro	Auspicabile nel 1° livello, indispensabile nel 2° e 3° livello

  B) Requisiti tecnologici

  Impianto elettrico

  - Deve rispondere alle norme CEI 64-8 e 64-4

  - In particolare deve essere caratterizzato dalla

  continuità con alimentazione di sicurezza

  alimentazione di emergenza

  sicurezza con trasformatore di isolamento

  nodo equipotenziale

  pavimento antistatico

  - Illuminazione di tipo indiretto con livello di circa 300 lux

  - Illuminazione di sicurezza a norme CEI 64-8

  Impianto di climatizzazione (Circ. M.S. 13011)

  - Aria esterna con assenza di ricircolo

  - Condizioni Igrotermiche:

  	T°C	U.R.%	Ricambi Vol/h	Press. relativa
  locali	invernale - estiva20 -24 °C	40 - 60	6	+

  Impianti speciali

  - impianto di chiamata con segnalazione acustica luminosa

  - impianto gas medicali con prese per posto letto:

  n° 1 di ossigeno

  n° 1 vuoto

  n° 1 aria compressa

  - impianto di allarmi di segnalazione di esaurimento dei gas medicali

  - impianto di rilevamento incendi

  - impianto di rilevamento gas

  C) Requisiti organizzativi

  Generali :

  in Italia sono presenti attualmente n. UTIC e da dati nazionali ed internazionali risulta che i pazienti che necessitano di ricovero in UTIC sono circa 3500 – 4000/anno per milione di abitanti. La degenza media in UTIC è di 3/5 giorni e quindi sono necessari 40 posti letto per milione di abitante (1 p.l. ogni 25 mila abitanti), 1 UTIC di 6/8 posti letto per 120.000 – abitanti.

  La distanza massima dalla periferia del bacino di utenza all'UTIC non deve avere tempi di percorrenza superiori a 30' con trasporto protetto.

  1° LIVELLO

  Sezione di degenza ordinaria con UTIC .

  Bacino di utenza di circa 150.000 abitanti

  2° LIVELLO

  Sezione di degenza ordinaria con UTIC, Lab. Di Emodinamica e di Aritmologia invasiva.

  Bacino di utenza di circa 350.000 - 500.000 abitanti

  3° LIVELLO

  Sezione di degenza con UTIC , lab. di Emodinamica interventistica cardiologica e di Aritmologia interventistica con impianto di AICD con bacino di utenza di 450.000 – 1.000.000 abitanti.

  Personale

  Per la definizione della dotazione di personale infermieristico e medico si considerano come articolazione omogenea l'U.T.I.C. e il reparto clinico di degenza, determinando requisiti minimi a fine di sicurezza e lasciando facoltà alle varie strutture di articolare nel modo più appropriato alle specifiche esigenze di servizio, la organizzazione interna.

  Si considerano tre tipologie di cardiologie come riferimento:

  A) cardiologia con 4 letti di U.T.I.C. e 12 letti di degenza

  B) cardiologia con 6 letti di U.T.I.C. e 18 letti di degenza

  C) cardiologia con 8 letti di U.T.I.C. e 24 letti di degenza

  per le quali si definisce la seguente dotazione minima di personale infermieristico

  	cardiologia con 4 letti di U.T.I.C. e 12 letti di degenza	cardiologia con 6 letti di U.T.I.C. e 18 letti di degenza	cardiologia con 8 letti di U.T.I.C. e 24 letti di degenza
  capo sala	1	1	2
  infermieri professionali	15	21	30

  La dotazione organica infermieristica è ritenuta "minima " ma va comunque adattata alla realtà ospedaliera e all'hinterland servito.

  La struttura di cui al punto A) si intende non dotata di emodinamica e di cardiologia interventistica;

  la struttura di cui al punto B) si intende dotata di emodinamica e non dotata di cardiologia interventistica.

  Lo standard di personale di tali strutture fa riferimento a una situazione in cui U.T.I.C. e reparto di degenza sono contigui e complanari: in caso di diversa disposizione la dotazione del personale infermieristico dovrà essere opportunamente adattata.

  Le strutture di cui al punto C) si intendono dotate di emodinamica e di cardiologia interventistica.

  A livello locale la dotazione di personale dovrà essere adattata a particolari case - mix trattati.

  Se il numero dei posti letto si differenzia dagli standard segnalati, si devono prevedere in media 480 minuti di assistenza/die ogni posto letto di T.I. aggiuntivo

  La possibilità di disporre di due infermieri contemporaneamente in terapia intensiva cardiologica è considerato requisito essenziale.

  Per quanto riguarda la dotazione minima del personale medico,

  deve essere garantita la presenza continuativa nelle 24 ore di uno specialista in cardiologia.

  L'ulteriore dotazione di personale va commisurata localmente alla attività e alla contiguità /complanarità della U.T.I.C. con il reparto di degenza.

  Nelle strutture di cui al punto C) al mattino occorre un secondo medico cardiologo oltre al medico in guardia attiva.

  Analogamente, a livello locale la dotazione di personale Medico dovrà essere adattata a particolari case - mix trattati.

  Personale Amministrativo va previsto nel contesto di tutta l'Unità Operativa (UTIC – Degenza – Ambulatori – Laboratori).

  Reparto clinico di degenza

  A) Requisiti strutturali

  Dotazione di ambienti o spazi

• zona strettamente assistenziale (la cosiddetta terapia subintensiva può essere definita all'interno di questa zona se ritenuta necessaria)

  	note
  ambienti di degenza a 2 - massimo 4 letti	9 mq per posto letto
  il 10% degli ambienti di degenza deve essere a 1 posto letto	auspicabile un secondo letto per accompagnatore
  sevizi igienici per degenti almeno 1 ogni 4 p.l.	al piano, completi di lavabo, bidet, w.c., vasca o doccia)
  locali per bagno assistito	uno

• servizi di supporto

  	note
  deposito attrezzature (ambiente/spazio)
  deposito pulito (ambiente/spazio)
  deposito sporco (ambiente/spazio)	deposito sporco e vuotatoio possono essere nel medesimo ambiente presente in ogni piano di degenza
  deposito padelle con vuotatoio (ambiente)
  w.c. personale (ambiente)
  cucinetta (ambiente)
  spazio relax operatori	auspicabile
  caposala (ambiente /spazio)
  postazione infermieri /guardiola (ambiente/spazio)
  ambiente di lavoro per il personale di assistenza diretta	presente in ogni piano di degenza
  studio medico (ambiente/spazio)
  locale per colloqui con i famigliari
  area tecnica per procedure/medicheria (ambiente)
  soggiorno pazienti
  attesa famigliari (ambiente)	anche nelle vicinanze del reparto
  bagno assistito
  W.C. (comprensivi di lavandini) per visitatori	accessibili dalla struttura cardiologica

  Richieste prestazionali per specifici ambienti

• la camera di degenza deve contenere lo spazio per il letto e lo spazio di soggiorno del paziente (tavolo per pasti e poltrona) e la movimentazione della barella
• zoccolo impermeabile, lavabile e disinfettabile, di altezza = 2 metri e pavimenti lavabili e disinfettabili

  Dotazione di attrezzature (arredi, presidi)

  	arredi	attrezzature/presidi	note
  camere di degenza	letto mobile e articolato comodino tavolo soggiorno/pranzo una sedia con braccioli per p.l. armadio per effetti personali	trave testaletto con: luce attacchi O2 + vuoto 4prese di corrente campanello di chiamata	è auspicabile una presa telefonica per ogni camera
  medicheria	scrivania con sedie armadio	letto tecnico per visita lavagna e diafanoscopio bilancia
  reparto in generale		carrello di rianimazione e defibrillatore letti di degenza telemetrati (centralina più trasmettitore) pompe di infusione ventilatori tipo Bird carrello per terapia carrello per medicazioni	1 carrello ogni 30 p.l. e con reparto organizzato al piano 1/4 del totale (in caso di struttura di 2° e 3° livello la dotazione deve essere potenziata a 1/3 del totale) dotazione pari al 50% dei posti letto almeno due devono essere disponibili per l'utilizzo in tutte le strutture di 2° e 3° livello

  B) Requisiti tecnologici

  Impianto elettrico

  - Deve rispondere alle norme CEI 64-8 e 64-4

  - Impianto di forza motrice nelle camere con almeno una presa di alimentazione normale

  - Una presa dedicata all'alimentazione di apparecchiature portatili in radiologia

  - Illuminazione di sicurezza a norma CEI 64-4

  Illuminazione con livello di circa 200 lux in generale, 300-750 in medicheria e sala visita

  Impianto di climatizzazione

  Auspicabile

  Nel caso di aerazione naturale nelle strutture esistenti la superficie ventilata non deve essere inferiore a 1/8 della superficie del pavimento.

  Impianti speciali

  - impianto di chiamata con segnalazione acustica luminosa

  - impianto gas medicali con prese per posto letto

  n° 1 di ossigeno

  n° 1 vuoto

  - impianto di rilevamento incendi

  C) Requisiti organizzativi

  Dotazione minima personale infermieristico:

  si fa riferimento a quanto già indicato al riguardo nella sezione dedicata alla Terapia Intensiva Cardiologica.

  Se il numero dei posti letto si differenzia da quelli dei riferimenti, si devono prevedere in media 90 minuti di assistenza/die per ogni posto letto di degenza.

  In caso di funzioni speciali (es. trapianti) i letti dedicati debbono prevedere un organico specifico.

  Dotazione minima personale medico

  	Reparto clinico di degenza. con 12 posti letto	Reparto clinico di degenza. con 18 posti letto	Reparto clinico di degenza. con 24 posti letto
  giorno	1	1	2
  notte	1 medico di guardia (in comune con T.I.C. e con obbligo di presenza continuativa nella struttura)	1 medico di guardia (in comune con T.I.C. e con obbligo di presenza continuativa nella struttura)	1 medico di guardia (in comune con T.I.C. e con obbligo di presenza continuativa nella struttura)

  Nota: eventuali reperibilità notturne andranno previste nelle strutture di 2° e 3° livello per attività di Emodinamica ed eventuali altre procedure.

  Per quanto attiene le urgenze cardiologiche nelle altre UU.OO. dell'Ospedale, le stesse sono vincolate alla disponibilità del Medico presente nel Reparto cardiologico (ove possibile si può prevedere l'invio del paziente alla Cardiologia); in caso di emergenza cardiorespiratoria vanno definiti protocolli ben precisi che prevedono anche l'avvio di manovre di rianimazione cardiorespiratoria da parte di Medici e del personale delle altre UU.OO. qualora non siano disponibili né Anestesista, né Rianimatore, nè Cardiologo.

  Riabilitazione cardiologica

  Requisiti organizzativi

  La riabilitazione cardiologica con caratteristiche di 2° e 3° livello*¹ si colloca in contesto dipartimentale in settori dedicati con disponibilità di letti di degenza ordinaria, nell'ambito di U.O. cardiologiche (possibilmente di 2° o 3° livello).

  Il bacino di utenza di tali attività riabilitative supera necessariamente i confini provinciali e fa riferimento a livelli di attività che prevedono l'assistenza di un numero di casi non inferiore a 350-400 l'anno; essi debbono essere selezionati con definiti protocolli di accesso.

  Dotazione minima di personale

  Per le strutture cardiologiche che si qualificano anche come strutture che svolgono funzioni di riabilitazione di secondo livello *² deve essere previsto

• un medico cardiologo dedicato in relazione al volume dei pazienti trattati
• un terapista della riabilitazione dedicato in relazione al volume dei casi trattati
• un infermiere professionale o un tecnico di cardiologia dedicato.

  La riserva dei letti tecnici è funzionale a una rapida utilizzazione delle strutture di emergenza.

  Le strutture cardiologiche che svolgono funzioni riabilitative di 3° livello devono prevedere almeno:

• Cardiologi con specifiche competenze: 2
• Infermieri professionali: 4
• Terapisti della Riabilitazione o figure assimilabili: 2
• Consulenze fisse plurisettoriali: (psicologi, fisiatri, medici del lavoro, nutrizionisti, dietologi, assistenti sociali).

  Debbono essere rispettati i requisiti minimi valevoli per i reparti di degenza.

  Dotazione di attrezzature:

  per la valutazione: Holter, elettrocardiografo e Holter pressione, ergometria, ecocardiografia (disponibile); per il trattamento: sistema telemetrico, elettrocardiografo, ossimetri, frequenzimetri, cicloergometro e/o tapis roulant; inoltre attrezzature usuali della palestra di cinesiologia.

  Cardiologia pediatrica

  Premessa

  La Cardiologia Pediatrica opera nella prevenzione, diagnosi e cura della Malattie Cardiovascolari dell'età pediatrica e dell'adolescenza.

  Le attuali tecniche di diagnosi non invasiva consentono inoltre la identificazione di cardiopatie in epoca prenatale (dalla 20a settimana di gestazione).

  Le malformazioni cardiache hanno una incidenza dello 0,8 – 1% sui nati vivi; almeno il 35% di queste patologie necessita di diagnosi precoce e trattamento cardiochirurgico nel primo anno di vita e il 15% in epoca neonatale.

  L'attività di Cardiologia Pediatrica, analogamente a quanto avviene per la cardiologia in generale, si articola in tre livelli operativi.

  Le funzioni di base dovrebbero essere garantite in ogni struttura ospedaliera dotata di Reparti di Ostetricia, Pediatria (con Neonatologia) e di un Servizio o Divisione di Cardiologia per l'espletamento di diagnosi di cardiopatie congenite in età neonatale e primo trattamento di emergenza.

  Tale funzione dovrebbe inoltre svolgere compiti di prima osservazione di malattia cardiovascolare in età pediatrica e consulenze per sospetti di cardiopatia per pediatria di base, medicina scolastica, medicina sportiva.

  Le funzioni di secondo livello di Cardiologia Pediatrica, oltre a quelle di base devono provvedere ad approfondimenti diagnostici non invasivi (Holter, Eco, prove da sforzo) anche ai fini dell'indicazione al trattamento chirurgico. Devono consentire trattamenti in regime di ricovero, anche a carattere di emergenza e prendersi carico del follow up dei pazienti con patologie congenite operati o meno. Devono rapportarsi ad un centro di terzo livello.

  Il terzo livello assistenziale di cardiologia pediatrica risponde ai requisiti di centro ad Alta Specialità di Cardiologia e Cardiochirurgia Infantile.

  Tale centro fornisce assistenza in regime di ricovero di urgenza e di ricovero pre e post intervento chirurgico.

  Provvede alla diagnostica cardiologica non invasiva compresa quella prenatale (centro di riferimento) e alla diagnostica invasiva di emodinamica cardiopediatrica con procedure interventistiche anche di urgenza. Provvede all'immediato decorso postoperatorio e al successivo follow up.

  Sono inoltre necessari Servizi regionali o interregionali per la sorveglianza del cardiopatico congenito adulto operato o meno, quali parti integranti di un Dipartimento di Cardiologia. Tale centro esplica funzioni di 2° - 3° livello, provvedendo a diagnosi invasiva e non invasiva di tali patologie; identifica e tratta le sequele emodinamiche ed elettrofiosiologiche delle cardiopatie congenite operate; offre consulenza per la qualità della vita (attività fisica, lavoro, prole) e per la soluzione di problematiche mediche o chirurgiche non cardiologiche.

  1) Le funzioni di base

  Ubicazione

  Si svolgono in

• presidi ospedalieri o universitari dotati di Reparti di Ostetricia, Neonatologia, Pediatria, Cardiologia;
• ambulatori del SSN o privati accreditati.

  Requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi

  R. strutturali	Valgono i requisiti strutturali, dei reparti/ambulatori ove si svolge l'attività. dotazione minima di attrezzatura e strumentazione n.1 elettrocardiografo multicanale n.1 ecocardiografo mono-bidimensionale color Doppler, sonde 3.5 - 5 - 7.5 MHz n. 1 erogatore di ossigeno (anche in comune con altre strutture ambulatoriali) n. 1 apparecchiature di rianimazione ad uso neonatale o pediatrico (anche in comune con altre strutture ambulatoriali contigue).
  R. tecnologici	Valgono i requisiti tecnologici dei reparti/ambulatori ove si svolge l'attività.
  R. organizzativi	Deve essere previsto il collegamento con il secondo e terzo livello. Devono essere previsti volumi di attività annuali di almeno 500 visite cardiologiche e almeno 400 ecocardiogrammi trastoracici in età pediatrica. Tali volumi di attività corrispondono ad un bacino di utenza di almeno 300.000 abitanti. dotazione minima di personale medico e infermieristico n.1 o 2 pediatri o cardiologi con training in Cardiologia Pediatrica n.1 infermiere professionale

  2) Le funzioni di secondo livello

  Ubicazione

  Si svolgono in divisioni ospedaliere o universitarie di Pediatria, Cardiologia, Istituti Scientifici Pediatrici.

  Requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi

  R. strutturali	dotazione minima di ambienti e spazi ·2 ambulatori ·1 laboratorio di diagnosi incruenta ·disponibilità di letti o culle per la degenza richieste prestazionali per specifici ambienti ·per quanto riguarda le caratteristiche strutturali e le dotazioni del laboratorio e dell'ambulatorio cardiologico, valgono i requisiti descritti nelle parti specifiche di questo stesso documento; ·devono essere garantite una logistica e le attrezzature necessarie a consentire la permanenza della madre accanto al bambino e il suo accudimento. dotazione minima di attrezzatura e strumentazione ·culle, termoculle, letti di degenza di diverse dimensioni ·elettrocardiografia standard e Holter ·ecocardiografia mono-bidimensionale color Doppler, sonde 3.5 - 5 - 7.5 Mhz ·ergometria ·strumentazione e kit di rianimazione pediatrica
  R. tecnologici	Valgono i medesimi delle corrispondenti strutture, già descritti.
  R. organizzativi	Deve essere prevista reperibilità 24 ore su 24. Deve essere previsto il collegamento con il terzo livello. Devono essere previsti volumi di attività annuali di almeno 1200 visite cardiologiche, 50 Holter, 100 test ergometrici, 50 ricoveri, 1000 ecocardiogrammi trastoracici in età pediatrica. Tali volumi di attività corrispondono ad un bacino di utenza di almeno 1 – 2.000.000 abitanti. dotazione minima di personale medico n.2 o 3 pediatri o cardiologi con training in Cardiologia Pediatrica e 1 Responsabile del Modulo Funzionale o Servizio.

  3) Le funzioni di terzo livello

  Ubicazione

  Si svolgono in divisioni ospedaliere o universitarie di Pediatria, Cardiologia, Istituti Scientifici Pediatrici o in complessi Dipartimentali; sono strutturate in Servizio autonomo con attività di ricovero.Caratterizza il livello la presenza della Cardiochirurgia Pediatrica^. Per Cardiochirurgia Pediatrica si intende la struttura in grado di eseguire interventi in epoca neonatale enelle successive fasce di età, fino a 18 anni. Requisiti minimi di attività sono 200 interventi/anno in circolazione extracorporea e a cuore chiuso, dei quali almeno il 40% in pazienti inferiori all'anno di età, nell'ambito della stessa struttura, così come la presenza di altre specialità pediatriche di supporto (rianimazione, terapia intensiva neonatale, chirurgia infantile...).

  Requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi

  R. strutturali	dotazione minima di ambienti e spazi ·reparto di terapia semintensiva (5 letti) e di degenza ordinaria (15 letti) ·ambulatorio e laboratorio di diagnosi incruenta ·laboratorio di emodinamica richieste prestazionali per specifici ambienti ·per quanto riguarda le caratteristiche strutturali e le dotazioni del laboratorio e dell'ambulatorio cardiologico, valgono i requisiti descritti nelle parti specifiche di questo stesso documento; ·devono essere garantite una logistica e le attrezzature necessarie a consentire la permanenza della madre accanto al bambino e il suo accudimento. dotazione di attrezzatura e strumentazione ·culle, termoculle, letti di degenza di varie dimensioni ·elettrocardiografia standard e Holter ·ecocardiografia transtoracica e transesofagea ·ergometria ·laboratorio di emodinamica con cineangiografo biplano e monoplano ad arco, ossimetro e strumento per emogasanalisi, sistema completo per assistenza respiratoria e anestesia di tipo pediatrico ·strumentazione e kit di rianimazione pediatrica.
  R. tecnologici	Valgono i medesimi delle corrispondenti strutture, già descritti.
  R. organizzativi	Deve essere previsto servizio di guardia e reperibilità 24 ore su 24 (cardiologica, anestesiologica e cardiochirurgica). Devono essere previste procedure di collegamento con il Servizio 118. Devono essere previste procedure di collegamento con il primo e secondo livello. Devono essere previsti volumi di attività annuali di almeno 1500 visite cardiologiche, 150 Holter, 400 ricoveri, 1800 ecocardiogrammi transtoracici e transesofagei, 170 cateterismi cardiaci (comprese 50 procedure interventistiche) 150 ecocardiografie fetali preselezionate. Tali volumi di attività corrispondono ad un bacino di utenza di 4 – 6 milioni di abitanti. dotazione minima di personale medico il personale è interamente dedicato. Le figure professionali necessarie sono rappresentate dal Cardiologo pediatra, cardiochirurgo, anestesista, pediatra. 1 Responsabile Apicale 4 operatori cardiologi pediatri 2 cardiochirurghi pediatri 2 anestesisti o rianimatori pediatri

  4) Servizi autonomi regionali o interregionali per la sorveglianza del Cardiopatico Congenito Adulto

  Ubicazione

  Si collocano in presidi ospedalieri con Divisioni di Cardiologia di 2° o 3° livello.

  Requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi

  R. strutturali	dotazione minima di ambienti e spazi ·disponibilità di letti di degenza in reparto Cardiologico con Terapia Intensiva ·locali per attività ambulatoriale (anche in contesto di reparto cardiologico) ·laboratorio per esami incruenti (idem) ·laboratorio di emodinamica (idem) richieste prestazionali per specifici ambienti valgono i requisiti già descritti per il reparto cardiologico , i laboratori e li ambulatori dotazione minima di attrezzatura e strumentazione non invasiva e invasiva (vedi 2° e 3° livello di Cardiologia)
  R. tecnologici	Valgono i medesimi delle corrispondenti strutture, già descritti.
  R. organizzativi	Deve essere prevista reperibilità cardiologica 24 ore su 24. Devono essere previsti volumi di attività annuali di 600 800 visite cardiologiche ( con eco, Holter, test ergometrici), 50 - 80 ricoveri per terapie, studi emodinamici, procedure interventistiche, studi elettrofisiologici, 100 ricoveri in Day Hospital. Tali volumi di attività corrispondono ad un bacino di utenza di 6 – 8 milioni di abitanti. dotazione minima di personale medico 1 responsabile della attività 2 cardiologi con training specifico.

  Day Hospital

  Funzioni

  Assistenza specialistica per diagnosi, cura e riabilitazione mediante ricovero di una o più giornate, senza pernottamento, atto a controllare per un certo numero di ore il paziente prima, durante e dopo l'intervento cardiologico.

  E' già stata definita la normativa di Day-Surgery per l'area cardiovascolare (Emodinamica, PTCA e Pace Maker).

  Requisiti strutturali.

  Il Day Hospital dal punto di vista logistico è di regola nell'area di Degenza nella U.O. di cardiologia o funzionalmente collegato ad essa in appositi spazi e con posti letto a tipologia equivalente a quelli della degenza ordinaria.

  Deve essere facilmente accessibile ed avere una zona di attesa per i famigliari ed un deposito per gli oggetti personali.

  La zona dei servizi di supporto è in comune con il reparto di degenza.

  Requisiti tecnologici.

  Gli spazi per l'attività di Day Hospital sono funzionalmente aggregati alla Degenza della U.O. Cardiologica e pertanto tutti i requisiti strumentali e di organico fanno riferimento alla suddetta struttura.

  Requisiti organizzativi.

  Il Day Hospital prevede una programmata concentrazione di atti diagnostici e terapeutici limitati ad una sola parte della giornata secondo protocolli determinati.

  L'attività di Day Hospital deve essere formalmente riconosciuta.

  La dotazione di posti letto dedicata a tale attività rientra nel normale numero dei posti letto della U.O. previsti dai Piani Sanitari Regionali.

  La gestione è della U.O. di Cardiologia e la responsabilità è del Primario.

  L'adeguato funzionamento è assicurato da:

  iter burocratico semplificato con accettazione automatica, "filtrata" dai cardiologi della stessa U.O..

  Presenza di integrazione con il Laboratorio di analisi e gli altri Laboratori di indagine dell'Ospedale.

  Cartella clinica e scheda nosologica propria.

  Organico medico e infermieristico calcolato (con carichi di lavoro precisi) nel contesto della dotazione di personale della U.O. Stesso dicasi per il personale amministrativo.

  Il controllo di attività del Day Hospital terrà conto che il tasso di occupazione dei posti letto ad esso attribuito deve avvicinarsi al 100%. L'attività può essere calcolata in 270 gg. all'anno, ritenendo che gli indici di rotazione giornaliera di 1 posto letto di Day Hospital non può essere inferiore a 1 e superiore a 2. Opportune verifiche annuali stabiliranno il rapporto ottimale trea posti letto ordinari e quelli di Day Hospital.

  Da sottolineare come in Cardiologia, essendo l'attività di Day Hospital prevalentemente di tipo terapeutico ed essendo quella interventistica assimilabile a quella chirurgica, le necessità di questo tipo di assistenza si stiano riducendo sensibilmente.

  Laboratorio di emodinamica

  Contesto generale

• Diagnostica:

  Struttura cardiologica di secondo livello.

  Disponibilità di assistenza anestesiologica-rianimatoria in caso di necessità.

• Interventistica:

  Struttura cardiologica di terzo livello

  Cardiochirurgia in sede o supporto cardiochirurgico effettivo con sala operatoria attivata entro 60'.

  Ubicazione

  Il laboratorio deve essere vicino o avere facile accesso alla Terapia Intensiva.

  Esso deve essere disponibile in qualsiasi momento per gli esami cardiologici urgenti.

  A) Requisiti strutturali

  Dotazione di ambienti o spazi per il laboratorio di emodinamica

  ambienti o spazi	note
  sala di emodinamica	pareti e porte con schermature piombate gabbia di Faraday
  sala controllo o spazio di controllo	protetto con parete o vetro piombato
  spazi per la preparazione e il lavaggio del materiale	esterno alla sala di emodinamica
  spazio lavaggio - vestizione medici	esterno alla sala di emodinamica
  spazio per la 'compressione' vascolare
  spazio per lo stoccaggio di materiale
  spazio per il deposito della biancheria pulita	anche in comune con altre funzioni (es. degenze)
  spazio per il deposito della biancheria sporca	anche in comune con altre funzioni
  sala refertazione e archiviazione CD-ROM
  locale camera oscura
  servizi igienici differenziati per il personale e i pazienti	nelle vicinanze del laboratorio
  spazi per lo smaltimento dei rifiuti differenziati	anche in comune con altre funzioni
  spazio/locale per le attività di segreteria	anche in comune con altre funzioni

  Richieste prestazionali per specifici ambienti

• Lo spazio deve essere adeguato per muoversi agevolmente attorno al tavolo e alla apparecchiatura radiologica durante le procedure e le eventuali manovre di assistenza o rianimazione in caso di complicanze. È auspicabile che una sala di emodinamica si aggiri su una metratura di 40 mq.
• Pavimento antistatico, lavabile e disinfettabile.
• Parete lavabile o zoccolo impermeabile, lavabile e disinfettabile, di altezza = 2 metri.

  Dotazione minima di attrezzature e strumentazione

• Laboratorio di emodinamica

  attrezzatura/strumentazione necessaria	note
  1 elettrocardiografo (almeno tre canali)
  1 respiratore automatico	anche di tipo pediatrico, qualora si pratichi cardiologia pediatrica
  1 ossimetro
  1 strumento per misurare la portata cardiaca	anche inserito nel poligrafo
  1 set per la pericardiocentesi
  contropulsatore	laddove si pratica cardiologia interventistica, anche nell'ambito della struttura cardiologica
  apparecchio per ACT o aPTT	laddove si pratica cardiologia interventistica, anche nell'ambito della struttura cardiologica
  apparecchio per emogasanalisi	a disposizione
• Sala di emodinamica

  attrezzatura/strumentazione necessaria	note
  letto radiologico
  stativo a C o a U
  visione ottimale in scopia
  cinematografia con film di 35 mm	con la sola alternativa della digitalizzazione con archiviazione in CD-ROM (standard DICOM 3)
  digitalizzazione dell'immagine e veloce disponibilità di immagini memorizzate	laddove si pratica interventistica
  lampada scialitica	con alimentatore di sicurezza
  poligrafo con almeno due canali di pressione e 2 tracce ECG
  poligrafo con 12 derivazioni ECG, almeno 3 contemporanee	laddove si pratica cardiologia interventistica
  carrello di rianimazione e defibrillatore
  1 pompa di infusione più una sonda nella struttura (di sicurezza)
  2 pompe di infusione	laddove si pratica cardiologia interventistica
  1 pace-maker temporaneo
  attrezzature per la radioprotezione: camice piombato collare piombato occhiali e guanti anti raggi X paratia anti raggi X posta fra paziente e operatore	in numero sempre corrispondente agli operatori in attività
  dotazioni di materiale d'uso corrente per il mantenimento della sterilità (camici e guanti sterili per l'operatore, teli sterili per il campo) e le procedure diagnostiche	in quantitativi commisurati alla attività

  Camera oscura

  attrezzatura/strumentazione necessaria	note
  sviluppatrice e densitometro e relativi accessori
• Sala di refertazione

  attrezzatura/strumentazione necessaria	note
  1 moviola	nei laboratori con più di una sala sono necessarie 2 o più moviole
  1 videoregistratore	in assenza di digitalizzazione

  B) Requisiti tecnologici

  Impianto elettrico

  • Deve rispondere alle norme CEI 64-8 e 64-4

    alimentazione di emergenza

    alimentazione di sicurezza con trasformatore di isolamento e nodo equipotenziale

  • Illuminazione a intensità regolabile

    Impianto di climatizzazione (Circ. M.S. 13011)

  • Analogo a quello della terapia intensiva cardiologica
  • Condizioni Igrotermiche:
  • Temperatura non sup. a 22°, a differenza della T.I.C. che vuole temperature più alte.

    Impianti speciali

  • Impianto gas medicali con prese: 2 gruppi ossigeno/aria compressa/vuoto per sala
  • Dispositivi di legge per la prevenzione infortuni e la radioprotezione (collegamento con la fisica sanitaria)
  • Impianto di rilevamento incendi

    C) Requisiti organizzativi

    Un laboratorio diagnostico dedicato, con una sola sala, che opera con un unico turno di personale deve eseguire ogni anno un numero ottimale di 800-1200 procedure all'anno di cui obbligatoriamente 600 coronarografie.

    Qualora il laboratorio non sia dedicato, rientrano nel numero indicato anche le procedure di aritmologia invasiva in esso praticate.

    Per l'interventistica il numero minimo di angioplastiche coronariche per centro è di 200 all'anno.*

    Di regola, come già enunciato, il laboratorio di emodinamica caratterizza il secondo livello organizzativo che prevede la presenza, nella medesima struttura, della Unità di Terapia Intensiva Cardiologica.

    Per i requisiti minimi di attività, laddove si eseguano esami pediatrici, vedi in 'Cardiologia Pediatrica'.

    * Si riporta anche il commento del GISE: "In riferimento alle note di commento (22 stt. '97) del GISE al documento regionale 'Requisiti specifici per l'accreditamento delle strutture cardiologiche con posti letto e degli ambulatori cardiologici', l'Associazione degli Emodinamisti Italiani ritiene che l'elevata attività sia una garanzia essenziale della qualità delle prestazioni e indica nei numeri definiti nel documento delle Società Cardiologiche Nazionali ANMCO e SIC 'Standard e VRQ per i Laboratori di Emodinamica' i livelli di attività minimi per l'accreditamento regionale. Tali livelli sono rappresentati da 800 coronarografie all'anno per i Laboratori di Emodinamica, con 150 procedure minime per operatore; 400 angioplastiche per i Laboratori di Cardiologia Interventistica, nei quali gli operatori debbono eseguire almeno 80 angioplastiche all'anno come primo operatore"

    Dotazione minima personale medico, infermieristico tecnico per tipologia di struttura, classificata in funzione del numero di esami eseguiti*

    Laboratorio di elettrofisiologia ed elettrostimolazione permanente

    Contesto generale

    La diagnosi e la terapia delle aritmie mediante tecniche transesofagee va prevista in tutte le cardiologie con posti letto.

    Inoltre l'impianto di pacing temporaneo deve poter essere garantito in ogni reparto di Cardiologia dotato di degenza e terapia intensiva cardiologica, ma anche dove esistono Servizi cardiologici con Specialisti..

    Al laboratorio di elettrofisiologia ed elettrostimolazione sono deputate le funzioni assistenziali di

  • impianto di pacing definitivo
  • studio dell'elettrofisiologia endocavitaria
  • cardioversione endocavitaria
  • mappaggio atriale e ventricolare
  • ablazione transcatetere delle aritmie
  • impianto di AICD.

    A) Requisiti strutturali

    Dotazione di ambienti o spazi per la sala di elettrofisiologia ed elettrostimolazione

    ambienti o spazi	note
    sala di elettrofisiologia ed elettrostimolazione	pareti e porte con schermature piombate gabbia di Faraday
    spazio/locale per medici, infermieri, tecnici di radiologia
    spazi per la preparazione e il lavaggio del materiale	esterno alla sala di elettrofisiologia
    spazio lavaggio-vestizione medici	esterno alla sala di elettrofisiologia
    spazio per lo stoccaggio di materiale
    spazio per il deposito della biancheria pulita	anche in comune con altre funzioni (es. degenze)
    spazio per il deposito della biancheria sporca	anche in comune con altre funzioni
    sala refertazione e archiviazione
    servizi igienici differenziati per il personale e i pazienti	nelle vicinanze del laboratorio
    spazi per lo smaltimento dei rifiuti differenziati	anche in comune con altre funzioni
    spazio/locale per le attività di segreteria	anche in comune con altre funzioni

    Richieste prestazionali per specifici ambienti

  • Lo spazio deve essere dimensionata per il contenimento di tutte le attrezzature necessarie e deve consentire di al personale di muoversi agevolmente durante le procedure e le eventuali manovre di assistenza o rianimazione in caso di complicanze. È auspicabile che una sala di elettrofisiologia sia indicativamente di almeno 40 mq.
  • pavimento antistatico, lavabile e disinfettabile
  • parete lavabile o zoccolo impermeabile, lavabile e disinfettabile, di altezza = 2 metri

    Dotazione minima di attrezzature e strumentazione

  • laboratorio di elettrofisiologia ed elettrostimolazione permanente

    attrezzatura/strumentazione necessaria	note
    apparecchio radiologico per scopia monoplano possibilmente con arco rotante	laddove si pratica ablazione l'arco rotante è obbligatorio
    lettino radiotrasparente
    poligrafo ad alta velocità con ECG a 6-12 canali con possibilità di registrazione contemporanea di almeno 4 tracce endocavitarie bipolari e monopolari con filtri passanti a bande alte o basse	monitoraggio specifico con strumenti computerizzati che consentano la memorizzazione, la conversione a digitalica del segnale, la sua archiviazione
    elettrocardiografo a 3 canali
    stimolatore per elettrofisiologia	con possibilità di almeno 4 canali di stimolazione contemporanea
    2 pace-maker esterni	con possibilità di stimolazione differenziata con stimolazione monocamerale e bicamerale
    set chirurgico per impianto pace-maker
    set chirurgico per isolamento vene
    programmatori per pacemaker con possibilità di soglia, sensibilità, impedenza
    set completo per rianimazione cardiopolmonare
    defibrillatori sincronizzati
    2 monitor	di cui 1 di riserva presente nella struttura cardiologica
    apparecchio per anestesia generale con set completo per rianimazione
    sistema di monitoraggio ECGrafico e di pressione non invasiva e invasiva
    2 pompe per infusione farmaci
    generatore di radiofrequenza con uscita in Volt o Watt, con misurazione continua dell'impedenza (o della temperatura)* e con sistema di autobloccaggio	*o della temperatura laddove si pratica ablazione
    junction box che permetta di passare dalla registrazione alla erogazione
    apparecchio di fibrillazione (a corrente alternata)
    programmatori per il controllo dell'ICD (specifici per i vari modelli)
    set di drenaggio pericardico
    ecocardiografo
    lampada scialitica
    dotazioni di materiale d'uso corrente per il mantenimento della sterilità (camici e guanti sterili per l'operatore, teli sterili per il campo) e le procedure diagnostiche (cateteri ecc.)	in quantitativi commisurati alla attività cateteri a punta mobile con resistenza particolare alla conversione corrente/temperatura laddove si pratica ablazione

    Nota:

    È auspicabile che il laboratorio possa disporre di attrezzature e personale tali da far fronte alle complicanze che durante l'impianto richiedano l'uso dell'assistenza meccanica al circolo.

    B) Requisiti tecnologici

    Impianto elettrico

  • Deve rispondere alle norme CEI 64-8 e 64-4

    alimentazione di emergenza

    alimentazione di sicurezza con trasformatore di isolamento e nodo equipotenziale.

  • Illuminazione a intensità regolabile

    Impianto di climatizzazione (Circ. M.S. 13011)

  • Analogo a quello della terapia intensiva cardiologica
  • Condizioni Igrotermiche:

    temperatura non sup. a 22°, a differenza della T.I.C. che vuole temperature più alte.

    Impianti speciali

  • dispositivi di legge per la prevenzione infortuni e la radioprotezione (collegamento con la fisica sanitaria)
  • impianto di rilevamento incendi

    C) Requisiti organizzativi

    Un laboratorio di elettrofisiologia/elettrostimolazione deve eseguire in un anno:

    studi elettrofisiologici 60 ottimale 100

    primi impianti di pace maker permanenti 60 ottimale 100

    Qualora nel laboratorio venga svolta aritmologia interventistica il numero minimo di ablazioni è di 50 all'anno con il numero di induzioni terapeutiche di BAV totale non superiore al 30%. Il numero minimo di impianti di defibrillatori è di 7 e il numero ottimale di impianti di defrillatori è di 15.

    Il numero di ablazioni transcatetere e di AICD è molto difficile da definirsi, trattandosi di terapie nuove in continua e rapida evoluzione scientifica e tecnologica, con sempre nuove indicazioni cliniche. Attualmente si stima che il fabbisogno di defibrillatori sia di n. 50 nuovi impianti poer milione di abitanti e di n. 200 – 220 ablazioni per milione di abitanti. Il n. di stuti elettrofisiologici necessari è di circa 200 – 240 per milione di abitanti.

    Dotazione minima di personale medico, infermieristico e tecnico presente per turno

    procedura diagnostica o terapeutica semplice (studi elettrofisiologici o impianto di Pace-maker)	Medici	1
    	Infermieri	2 (o tecnici di elettrofisiologia)
    Procedura terapeutica o diagnostica complessa (mappaggio endocavitario-ME-, ablazione, defibrillatori impiantabili - DI -)	Medici	2
    	Infermieri	1
    	Tecnico di elettrofisiologia	1
    	Personale ausiliario	1

    Il livello quantitativo minimo richiesto non comporta turno fisso dedicato ma richiede personale con competenza specifica; occorre pertanto che esso venga utilizzato nel controllo degli strumenti e dei Pace-maker impiantati e nel controllo ambulatoriale dei pazienti a rischio.

    Laboratorio di ecocardiografia

    A) Requisiti strutturali

    Dotazione minima di ambienti o spazi per il laboratorio di ecocardiografia

    ambienti o spazi	note
    locale di segreteria- accettazione	anche in comune con altri servizi di cardiologia ambulatoriale
    sala di aspetto	anche in comune con altri servizi di cardiologia ambulatoriale
    locale per la esecuzione dell'esame ecocardiografico	·esso può essere coincidente anche con il locale dove si svolge attività ambulatoriale purché dotato dei necessari requisiti strutturali e di attrezzature; ·una seconda sala è necessaria in caso di esecuzione di più di 12 esami/die pari a circa 2500 esami/anno.
    Locale/spazio per la sterilizzazione delle sonde	qualora si pratichi Eco T.E; a norma oppure locale centralizzato.
    locale/spazio per l'archiviazione di videotape

    Richieste prestazionali per specifici ambienti

  • Se collocato in ambiente ospedaliero il laboratorio deve consentire facile accesso ai pazienti accompagnati ed eventualmente barellati.
  • La localizzazione del laboratorio di secondo livello che esegue ecocardiogrammi transesofagei (ETE) può essere la stessa del laboratorio convenzionale purché le dimensioni lo consentano.
  • La localizzazione del laboratorio di secondo livello che esegue eco-stress può essere la stessa del laboratorio convenzionale purché le dimensioni consentano un agevole intervento in caso di complicanze o di necessità di rianimazione cardiopolmonare.
  • Il locale per la sterilizzazione delle sonde TE con glutaraldeide deve essere a norma.

    Dotazione minima di attrezzature e strumentazione

  • laboratorio di ecocardiografia

    attrezzatura/strumentazione necessaria	note
    struttura di primo livello
    1 ecocardiografo con m-mode, bidimensionale, Doppler continuo e pulsato, Doppler con codifica a colori, sonde settoriali a 3.5 MHz, possibilità di monitoraggio elettrocardiografico, eventuale sonda 'cieca' e Doppler continuo	auspicabile anche sonda 2.5; per la attività pediatrica sono necessarie anche le sonde 5 e 7.5 per l'attività di diagnostica vascolare.
    velocimetria Doppler su Doppler sonografo con oscilloscopio e registratore con almeno 2 sonde (4 MHz e 8 MHz).	per l'attività diagnostica vascolare
    apparecchiatura di rianimazione cardiopolmonare erogatore di ossigeno, monitoraggio pressorio, monitoraggio elettrocardiografico cardiografo ad almeno 3 canali	anche in comune con altre adiacenti strutture ambulatoriali; facilmente accessibile dove si eseguono ETE ed eco-stress
    strutture di secondo e terzo livello	attrezzature/strumentazione come per le strutture di primo livello ed inoltre:
    1 secondo ecocardiografo completo (2 sonde e sonda da TE)	collocato nella seconda sala

    B) Requisiti tecnologici

    Impianto elettrico a norma

    Impianto di climatizzazione (Circ. M.S. 13011)

    auspicabile. La temperatura deve infatti essere regolata in modo da non superare i 21°C in modo da consentire il funzionamento ottimale delle apparecchiature.

    Requisiti minimi di personale

    Durante la esecuzione delle procedure deve essere presente un medico e deve essere disponibile un infermiere.

    Per gli eco-stress e i T.E. è indispensabile la presenza contemporanea di un medico e di un infermiere.

    Laboratorio di elettrocardiografia da sforzo

    A) Requisiti strutturali

    Dotazione minima di ambienti o spazi per il laboratorio di elettrocardiografia da sforzo

    ambienti o spazi	note
    locale di segreteria- accettazione	anche in comune con altri servizi di cardiologia ambulatoriale
    sala di aspetto	anche in comune con altri servizi di cardiologia ambulatoriale
    locale per la esecuzione della prova ergometrica dotata di Lettino tappetino zona spogliatoio con lavandino armadi per materiale di consumo	·può essere coincidente con un locale adibito ad ambulatorio purché dotato dei necessari requisiti strutturali e di attrezzature ·una seconda sala è necessaria se vengono praticati più di 12 esami/die o ·in caso si eseguano contemporaneamente prove ergometriche o prove con valutazione integrata respiratoria e metabolica.

    Richieste prestazionali per specifici ambienti

  • La sala deve consentire facile accesso per almeno due persone alla pedana scorrevole e al cicloergometro, al lettino e alle strumentazioni per la rianimazione. È auspicabile che la sala sia di almeno 20 mq.
  • L'accesso alla stanza deve essere schermato alla vista.

    Dotazione minima di attrezzature e strumentazione

  • Laboratorio di elettrocardiografia da sforzo

    attrezzatura/strumentazione necessaria	note
    1 poligrafo con monitor minimo 3 canali monitorati in continuo e 12 derivazioni visualizzabili; possibilità di stampa immediata di ecg 12 derivazioni	è desiderabile un apparecchio che operi l'elaborazione digitale del segnale ecg con misura della forma d'onda: in tal caso deve uniformarsi alle raccomandazioni per la standardizzazione e la specificazione nella elettrocardiografia automatica riportate in Circulation 1990: 81,730.
    1 sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciale medio, grande e piccolo.
    1 treadmill	idoneo per pazienti fino a 150 chili, elevazione fino al 20% e velocità incrementabili, pedana >127x40 cm, posapiedi laterali, ringhiera frontale e laterali, bottone per arresto d'emergenza, presa di alimentazione dedicata; per la attività diagnostica pediatrica è sufficiente o un treadmill o un cicloergometro
    1 cicloergometro a freno elettromagnetico	con almeno 300 Watt di potenza; per la attività pediatrica, vedi sopra

    1 defibrillatore e set di rianimazione cardiopolmonare inclusivo di tutti i presidi farmacologici e non, necessari per la gestione delle emergenze cardiache e in particolare dell'arresto cardiaco	1 per sala, se le sale non sono contigue; altrimenti 1 in comune
    set da infusione
    apparecchiatura per ergometria cardiopolmonare con analisi dei gas respiratori	auspicabile. Indispensabile laddove si pratichino valutazione funzionale e stratificazioni prognostiche accurate di pazienti con insufficienza cardiaca candidati a trapianto cardiaco, post-operati e in programmazione di riabilitazione cardiovascolare.

    Nota bene:

    Farmaci che devono essere sempre disponibili: atropina; isoproterenolo; lidocaina; adenosina; nitroglicerina sublinguale; furosemide; aminofillina; adrenalina; verapamil; morfina; digitale; propafenone; idrocortisone.

    B) Requisiti tecnologici

    Impianto elettrico

    A norma

  • Può essere utile per alcuni analizzatori prevedere un isolamento elettrico del lettore.
  • Occorre stabilizzatore di corrente.
  • Le prese di attacco della strumentazione debbono essere autonome ed escludibili dalla rete.

    Impianto di climatizzazione

    Non indispensabile: temperature, ventilazione, umidificazione devono tuttavia essere adeguate al fatto che i pazienti eseguono uno sforzo fisico intenso.

    Requisiti minimi di personale

    Durante la esecuzione della procedura debbono essere presenti in sala diagnostica un medico cardiologo e un infermiere.

    Laboratorio di elettrocardiografia dinamica

    A) Requisiti strutturali

    Dotazione minima di ambienti o spazi per il laboratorio di elettrocardiografia dinamica

    ambienti o spazi	note
    locale di segreteria-accettazione	anche in comune con altri servizi di cardiologia ambulatoriale
    sala di aspetto	anche in comune con altri servizi di cardiologia ambulatoriale
    locale per l'applicazione e la rimozione dei registratori dotata di: lettino zona spogliatoio armadi per materiale di consumo	il locale può essere condiviso con altre attività e a disposizione per quelle di ECG dinamico per un definito periodo di tempo proporzionale al numero di esami da eseguire/die. (Oltre i 10 esami/die è da prevedersi una sala dedicata); in particolare può coincidere anche con il locale dedicato ad attività ambulatoriale, se dotato di requisiti necessari.
    sala per la refertazione (in cui è collocato l'analizzatore)	il locale può essere condiviso con altre attività e a disposizione per quelle di ECG dinamico per un definito periodo di tempo (anche collocato in sede separata)
    locale/spazio per l'archiviazione	anche in comune con altri servizi di cardiologia ambulatoriale

    Dotazione minima di attrezzature e strumentazione

  • Laboratorio di elettrocardiografia dinamica

    attrezzatura/strumentazione necessaria	note
    struttura di primo livello
    4 registratori per ecg dinamico	minimo 2 per attività ambulatoriale extraospedaliera
    1 analizzatore per ecg dinamico	va aggiunta nota sugli standard
    1 defibrillatore e carrello con i presidi per la rianimazione cardiorespiratoria	in dotazione alla struttura cardiologica ambulatoriale e prontamente disponibile
    1 elettrocardiografo a 3 canali	a disposizione per il tempo necessario per l'esecuzione delle prestazioni di elettrocardiografia dinamica.
    	È auspicabile la possibilità di eseguire anche metodiche di elettrocardiografia non invasiva quali il riconoscimento del Potenziali Tardivi e l'analisi della Variabilità del tratto R-R e della dispersione del tratto Q-T.
    strutture di secondo e terzo livello	attrezzature/strumentazione come per le strutture di primo livello ed inoltre:
    8 registratori
    2 'cardiobip' con possibilità di trasmissione/recezione dei segnali elettrocardiografici (cardiotelefonia o sistemi equivalenti)	questo sistema è auspicabile, può anche essere utilizzato presso strutture di primo livello; in questo caso occorrono almeno 4 cardiobip.
    	deve essere prevista la possibilità di eseguire anche metodiche di elettrocardiografia non invasiva quali il riconoscimento del Potenziali Tardivi e l'analisi della Variabilità del tratto R-R e della dispersione del tratto Q-T.

    Laboratorio di monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (MAP)

    1 registratore h 24 e 1 lettore per analisi del trend dei valori pressori sistolici, diastolici e delle frequenze cardiache

    laddove si pratica l'attività di MAP

    B) Requisiti tecnologici

    Impianto elettrico

  • Può essere utile per alcuni analizzatori prevedere un isolamento elettrico del lettore.
  • Occorre stabilizzatore di corrente.
  • Le prese di attacco della strumentazione debbono essere autonome ed escludibili dalla rete.

    Impianto di climatizzazione

    Le condizioni termiche devono rispettare il limite non superiore ai 21 °C per garantire l'operatività continua delle apparecchiature, anche eventualmente tramite impianto di climatizzazione.

    Requisiti minimi di personale

    Per il montaggio delle apparecchiature Holter è necessario un infermiere di cardiologia.

    Per problemi tecnici deve poter essere reperibile nelle strutture un medico referente.

    Ambulatorio di cardiologia

    A) Requisiti strutturali

    Ubicazione

    L'ambulatorio deve essere collocato a piano terra (con rampe di accesso) o in altra collocazione ma con ascensore. Almeno le scale debbono essere barellabili.

    Dotazione minima di ambienti o spazi per l'ambulatorio di cardiologia

    ambienti o spazi	note
    sala per l'esecuzione delle prestazioni	che garantisca la privacy dell'utente, con area separata per spogliarsi; laddove si svolge attività pediatrica occorre area riservata per allattamento e fasciatoio
    spazi di attesa	anche in comune con altri servizi ambulatoriali; i locali/ spazi per l'attesa debbono essere dotati di posti a sedere in numero adeguato all'afflusso; in caso di attività pediatrica deve essere attrezzata per il gioco.
    spazi per accettazione	anche in comune con altri servizi ambulatoriali
    spazi per attività amministrative	anche in comune con altri servizi ambulatoriali
    locale/spazio per materiale sporco/pulito	anche in comune con altri servizi ambulatoriali
    spazi o armadi per deposito materiale di uso, attrezzature, strumentazioni
    w.c. per il pesonale	anche in comune con altri servizi ambulatoriali
    w.c. per gli utenti	anche in comune con altri servizi ambulatoriali

    Richieste prestazionali per specifici ambienti

  • L'ambulatorio deve avere una area di almeno 17 mq. per consentire agevoli movimenti del medico, dell'infermiere e del paziente; pareti con pitture lavabili e disinfettabili per una altezza di due metri.
  • Deve essere disponibile un apparecchio telefonico, sia per gli operatori che per gli utenti.

    Dotazione minima di attrezzature, strumentazione, arredi

    ambulatorio di cardiologia

    attrezzatura/strumentazione necessaria	note
    elttrocardiografo multicanale elettrocardiografo portatile	per l'attività pediatrica vedi anche 'Cardiologia Pediatrica'; anche monocanale, in caso venga espletata attività a domicilio.
    letto cardiologico
    scaleo
    diafanoscopio
    sfigmomanometro con bracciali di dimensioni diverse; 1 portatile	se si esplica attività domiciliare.
    carrello per gestione in emergenza	anche in comune con altri ambulatori/laboratori, purché facilmente accessibile
    frigorifero	anche in comune con altri ambulatori/laboratori
    arredi scrivania, armadio farmaci, sedie, appendiabiti; paravento schedario per l'archiviazione della documentazione clinica	o altro sistema per schermare lo spogliatoio del paziente auspicabile l'utilizzo di metodi informatici di archiviazione

    B) Requisiti tecnologici

    Impianto elettrico

    A norma CEI 64 - 4 e 64 - 8, nell'area adibita ad ambulatorio.

    Impianto di climatizzazione

    Auspicabile.

    Temperatura invernale non inferiore a 20°C.

    Requisiti minimi di personale

    Durante la esecuzione delle visite è auspicabile che sia disponibile un infermiere.

    Requisiti per l'esecuzione di ulteriori prestazioni

    Quando presso la medesima struttura vengano erogate anche prestazioni cardiologiche di tipo laboratoristico, valgono i requisiti strutturali

  1. del laboratorio di ecocardiografia delle strutture di primo livello differenziati a seconda che si eseguano Ecostress ed EcoTE.
  1. del laboratorio di elettrocardiografia da sforzo delle strutture di primo livello
  1. del laboratorio di elettrocardiografia dinamica delle strutture di primo livello.

     Approvvigionamento di beni, attrezzature e servizi

     Beni e attrezzature

     La acquisizione dei beni di consumo e delle attrezzature deve essere regolamentata da procedure che comportano la esplicitazione di criteri tecnici, alla cui definizione concorrono i professionisti interessati all'uso.

     Le procedure devono inoltre prevedere le modalità dei collaudi delle apparecchiature e la valutazione della idoneità dei beni di consumo e la segnalazione dei problemi riscontrati.

     Laddove esistono criteri/specifiche stabiliti da livelli sovraordinati (ad esempio la Regione per i Pace-maker) essi debbono essere acquisiti dalla struttura cardiologica.

     Servizi

     Anche per la acquisizione di servizi debbono essere espressi i requisiti tecnici e organizzativi e il processo di fornitura va periodicamente riesaminato a fini di rilevazione delle non conformità alle specifiche stabilite o a fini di miglioramento.

     Servizi da acquisirsi dalle cardiologie con posti letto

  • Laboratorio di Analisi chimico cliniche e Microbiologiche

    Laboratorio Analisi chimico-cliniche

    Il laboratorio dovrà eseguire tutte le analisi in elenco e mantenere documentato un controllo di qualità analitico interno sia per quanto riguarda esami eseguiti in routine che in urgenza, nonché partecipare al Controllo di Qualità analitico esterno della Regione Emilia Romagna.

    Esami di interesse cardiologico da eseguirsi 7 giorni su 7 all'interno della struttura anche con un servizio di pronta disponibilità, 24 ore su 24:

    Globuli rossi, Globuli bianchi, E. morfologico, Ematocrito, Emoglobina, Piastrine, Attività I.N.R., P.T.T., Fibrinogenemia, Sodio serico, Potassio serico, CPK, CPK-MB, troponina, CK massa, mioglobina, LDH, Creatininemia plasmatica, Proteine totali, Glicemia.

    Esami di interesse cardiologico da eseguirsi 5 giorni su 7 o 6 giorni su 7:

    Sodio urinario, Potassio Urinario, Calcio serico, Cloro serico, Osmolarità serica, Fosfatasi Alcalina, Creatininemia urinaria, Urea plasma e urine, Esame urine completo, Clearance urea e creatinina, Protidemia frazionata, Colesterolo, Trigliceridi, Proteina C reattiva, Acido lattico, VES, GammaGT, Colinesterasi, Lipasi, Ammoniemia, Sideremia, Trasferrinemia, Antitrombina III, Dosaggio del livelli ematici degli antibiotici più diffusi per la determinazione delle concentrazioni di "picco" e "predose" (Amicacina, Netilmicina, Gentamicina, Vancomicina e/o altri), Ceruloplasmina, Digitalemia, Fenobarbitalemia, Trasferrinemia, dosaggio della Chinidina e della Teofillina, Bilirubina totale e diretta, GOT-GPT.

    Qualora sia previsto che gli esami sopra riportati siano eseguite da laboratori esterni alla struttura esse devono garantire le caratteristiche qualitative e organizzative richieste per i laboratori interni.

    Eventuali convenzioni dovranno prevedere: modalità di trasporto e consegna dei campioni e del referti, nonché i tempi di risposta e la disponibilità a dichiarare quanto viene fatto in tema di verifica della qualità e con disponibilità al committente della relativa documentazione.

    Il Centro di Cardiologia deve potersi avvalere di un laboratorio che esegua indagini sierologiche per la valutazione della risposta anticorpale nei confronti dei più comuni agenti infettivi e per il monitoraggio antigenico e anticorpale di tutti i virus dell'Epatite e dell'HIV.

    Laboratorio di Microbiologia

    La U.0 di Cardiologia deve potersi avvalere di un laboratorio di Microbiologia che esegua esami colturali per l'isolamento e la tipizzazione di germi aerobici e anaerobici gram-positivi e gram-negativi, miceti e virus da ogni liquido biologico (sangue, urine, liquido pleurico, pericardio, ecc..), da escreato e broncoaspirato, da tamponi, frammenti di tessuto, cateteri e protesi. Ogni identificazione deve essere completata con il profilo di sensibilità ai farmaci antibatterici e antimicotici.

    Il Laboratorio di Microbiologia deve essere in grado di assicurare la conservazione del ceppo batterico per l'eventuale successiva determinazione della Concentrazione Minima Inibente (MIC) di farmaci antibatterici e anche per la valutazione del potere antibatterico del siero.

    Anche il laboratorio di Microbiologia deve garantire l'operatività 5 giorni su 7.

    Per le richieste nelle giornate festive devono essere codificate le modalità di prelievo e di conservazione dei campioni.

  • Radiologia

    a) radiologia convenzionale

    Un Servizio di Radiologia convenzionale deve essere a disposizione 7 Giorni su sette e 24 ore su 24 anche con un servizio di pronta disponibilità e possibilità di Rx torace al letto.

    b) T.A.C. e risonanza magnetica nucleare

    Ogni Cardiologia deve potersi servire di una TAC e/o RMN disponibile all'interno della struttura e/o presso la struttura di Riferimento.

    Modalità di accesso alla indagine debbono essere descritte in una procedura e compatibili con le esigenze di Pazienti (modalità di prenotazione, trasporto, tempi di accesso, facilità di accesso ecc.).

  • Medicina Nucleare

    È necessario prevedere un servizio di Medicina Nucleare (dal secondo livello presente nella Struttura) 5 giorni su 7.

    È indispensabile poter disporre di un servizio di Medicina Nuclare 24 ore su 24 per la esecuzione della scintigrafia polmonare perfusionale per lo screening della embolia polmonare.

    Gli esami che prevedono esecuzione di test ergometrici debbono essere praticati secondo un protocollo concordato con le strutture cardiologiche.

  • Anestesiologia

    La struttura Cardiologica deve poter disporre di servizio anestesiologico 24 ore su 24 per casi di urgenza/emergenza.

    Per procedure elettive tale servizio va svolto in giorni e orari concordati.

  • Cardiochirurgia

    Ogni U.O. Cardiologica che pratichi angioplastiche, deve potersi riferire ad un servizio di Cardiochirurgia che garantisca la sala operatoria attivata entro 60 minuti per lo stand by durante lo svolgimento delle procedure.

    Ogni U.O. Cardiologica deve poi avere una struttura cardiochirurgica di riferimento

    a) per le emergenze come la rottura di cuore, la dissecazione aortica, ecc. (vedi anche Allegato 1 alle 'Linee Guida' per la definizione dei livelli qualitativi della cardiochirurgia).

    b) per pazienti in elezione: il cardiologo proponente in collaborazione con i cardiologi che hanno eseguito le indagini emodinamiche pongono l'indicazione all'intervento cardiochirurgico (vedi anche Allegato 5 alle 'Linee Guida' per la definizione dei livelli qualitativi della cardiochirurgia).

    È auspicabile che venga istituzionalizzato, a fini di garanzia per il paziente, l'uso del meeting di valutazione della casistica cui partecipano tutti i professionisti coinvolti (cardiologo proponente, emodinamista, cardiochirurgo).

    Le modalità di accesso (prenotazione, trasporto, tempi di accesso, facilitazioni ecc..) alla struttura cardiochirurgica debbono essere descritte in appositi accordi.

    Servizi da acquisirsi dagli ambulatori cardiologici

    Prestazioni laboratoristiche di analisi chimico cliniche

    In particolare occorre la disponibilità di referto su attività INR e PTT/APTT entro 3 ore dal prelievo.

    Prestazioni di radiologia

    In particolare occorre la possibilità, in caso urgente di ottenere un referto di Rx torace entro 24 ore.

    'Clinical competence' e formazione permanente

    Clinical competence. *

    Fatti salvi i requisiti previsti per legge si elencano di seguito i requisiti di competenza clinica richiesta a seconda della attività esercitata.

    a) Reparto di degenza e terapia intensiva

    Si considera competenza di base del cardiologo la capacità di diagnosticare e trattare l'arresto cardio-respiratorio secondo le regole previste dalla Italian Resuscitation Council (IRC) e delle linee guida di ALS secondo AHA, (che includono la rianimazione cardio-polmonare e il trattamento elettrico).

  1. Il cardiologo deve inoltre essere capace di introdurre un catetere venoso centrale attraverso le vene giugulare o succlavia o femorale;
  1. deve poter eseguire una registrazione ed una elettrostimolazione transesofagea;
  1. deve poter procedere al posizionamento di un catetere stimolatore per el
  1. ettrostimolazione temporanea o per over driving endocavitario;
  1. deve saper eseguire e interpretare il monitoraggio emodinamico con catetere di Swan-Ganz;
  1. il monitoraggio arterioso;
  1. la esecuzione di un ecocardiogramma con interpretazione della cinetica cardiaca regionale.

     b) Emodinamica (vedi anche 'Linee Guida Standard e VRQ per i laboratori diagnostici in Cardiologia')

     Chi opera in questo settore come primo operatore autonomo deve aver documentati, fin dall'inizio, almeno 300 procedure eseguite negli ultimi due anni.

     Il mantenimento della clinical competence prevede in seguito l'esecuzione di almeno 150 procedure all'anno.

     Per l'angioplastica si richiede oltre alla competenza diagnostica di sopra descritta, di aver eseguito un numero minimo di 100 angioplastiche di cui 50 come primo operatore.

     Se l'operatore costituisce la figura di riferimento per il proprio laboratorio, tale requisito minimo va raddoppiato.

     Per il mantenimento della clinical competence si richiedono in seguito l'esecuzione di almeno 80 procedure l'anno.

     * Per la formazione di un operatore si considerano idonee le strutture che svolgono le seguenti attività:

     Emodinamica: 500 procedure/anno;

     eletrostimolazione 50 impianti di Pace Maker di cui almeno la metà fisiologici (bicamerali);

     80 studi elettrofisiologici.

     Per la formazione di operatori per la terapia ablativa e l'impianto di defibrillatori si richiedono almeno 100 ablazioni di cui almeno il 30% non nel nodo Atrio-Ventricolare, e l'impianto di 7 defibrillatori/anno.

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  ¹ Si intendono le attività tese a ridurre le menomazioni riportate in seguito ad un evento patologico cardiaco su pazienti a medio-alto rischio nella fase acuta e post-acuta della malattia e a rivalutare periodicamente il percorso riabilitativo a lungo termine dei pazienti ad alto rischio.

² Si intendono le attività tese a ridurre le conseguenze delle menomazioni che l'individuo ha riportato in seguito ad un evento patologico cardiaco, su pazienti a basso-medio rischio nella fase acuta e post-acuta della malattia e rivalutare periodicamente il percorso riabilitativo a lungo termine dei pazienti a medio-alto rischio.

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